AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI MARCHENO

OGGETTO:  Domanda di iscrizione nell’elenco integrativo dei  GIUDICI POPOLARI.

Il/La sottoscritto/a …………………………………….…………………………………………………………
nato/a a  ……………………………………………………..………  il  ……………………………………
residente a Marcheno, …………………………………………………………………………………………
tel. …….…………………… cell. …….…………………… mail  ……….………..…………………………

CHIEDE

di essere iscritto/a, ai sensi dell’articolo 21 della legge 10 aprile 1951, n. 287, negli elenchi
integrativi dei Giudici Popolari per le:

•	CORTI DI ASSISE 
(possesso del titolo di studio di scuola media di primo grado)

•	CORTI DI ASSISE DI APPELLO
(possesso del titolo di studio di scuola media di secondo grado)

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.
445 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti,

DICHIARA

•	di avere la cittadinanza italiana e il godimento dei diritti civili e politici;
•	di avere buona condotta morale;
•	di essere di età non inferiore ai 30 e non superiore ai 65 anni;
•	di essere in possesso del titolo di studio ……………………………………………………..…..….….
conseguito nell’anno …….……... presso l’Istituto ……………………………………………………… 
con sede a ….…………………………………………………………………….………………………..;
•	di esercitare la professione di ………………………………………………………..
•	di non trovarsi in alcuno dei casi di incompatibilità di cui all’art. 12 della legge 10.04.1951, n. 287 che esclude dalle funzioni di giudice popolare:
•	i magistrati e, in generale i funzionari in attività di servizio appartenenti o addetti all’ordine giudiziario,
•	gli appartenenti alle forze armate dello Stato ed a qualsiasi organo di polizia, anche se non dipende dallo Stato in attività di servizio;
•	i ministri di qualsiasi culto e i religiosi di ogni ordine e congregazione.
•	di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Marcheno, ………………………

IL/LA RICHIEDENTE

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•	Allega copia del seguente documento di riconoscimento ……………………………………………..
(la copia del documento va allegata nel caso in cui la domanda non venga presentata direttamente all’ufficio protocollo)